فرم ثبت گزارش خطا


کد رهگیرى این فرم: P526-F582-U0-N465332          
[ چاپ فرم ]
همکار محترم :
گزارش داوطلبانه خطا منجر به شناسایی به موقع عامل بروز خطا و بدون ترس از هر گونه سرزنش و تنبیه و انجام اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی در بروز مجدد خطا و به اشتراک گذاری آموخته ها می گردد.
1 نام بیمار :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 تاریخ و شیفت بروز خطا:

تاریخ شمسى:

3 بخش مرتبط با بروز خطا:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 فرد مرتبط با برزو خطا:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
5 شرح خلاصه خطا:
6 نوع خطا
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 مدیریت درمانی :
اشتباه در تشخیص
انجام اقدامات درمانی
دست خط ناخوانای پزشک
سایر
8 مراقبت پرستاری:
سقوط بیمار
انجام مراقبت اشتباه
خطا در تحویل و تحول بیمار
عدم انجام مراقبت لازم طبق دستور
ثبت اشتباه در گزارش پرستاری و ....
9 شناسایی صحیح بیمار:
عدم توجه به تطابق بیمار و درمان تجویزی
عدم کنترل موارد ثبتی یا الصاقی در پرونده مشخصات بیمار
10 دارویی:
عدم رعایت اصول صحیح دارودهی (بیمار صحیح، داروی صحیح، دوز صحیح، روش تجویز صحیح، زمان صحیح، راه مصرف صحیح، ثبت پاسخ صحیح)
عدم توجه به تداخلات داروئی
عدم توجه به عوارض داروئی
11 پاراکلینیک (آزمایشگاه - رادیولوژی):
عدم گزارش مقادیر بحرانی آزمایشات
عدم گزارش مقادیر غیر نرمال آزمایشات به پزشک معالج
عدم رعایت استانداردهای ایمنی پاراکلینیک
12 پیامد خطا :
رویداد یا حادثه که توانایی بالقوه ایجاد آسیب دارد ولی به علت شانس یا مداخله به موقع متوقف شده است
بدون آسیب
مرگ آور یا فاجعه آمیر - منجر به آسیب یا عارضه پایدار
13 علل بروز خطا از نظر شما:
14 عوامل و مشکلات ایجاد شده در نتیجه خطا:
15 نام گزارش دهنده خطا:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
16 سمت سازمانی:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
17 بخش محل خدمت:
پاسخ را در کادر وارد کنید: