فرم ثبت شکایت بیماران


کد رهگیرى این فرم: P521-F578-U0-N537303          
[ چاپ فرم ]
نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم :
جنس :
شغل :
نسبت با بیمار :
میزان تحصیلات :
تاریخ بستری / مراجعه بیمار به بیمارستان :

تاریخ شمسى:

تاریخ تکمیل فرم :

تاریخ شمسى:

آدرس :
شماره تماس :
شرح مشکل : چه مسئله یا مشکلی برای شما پیش آمده ؟ کی و کجا ؟ چه کسانی درآن نقش داشته اند ؟